|
Распечатать, заполнить и выслать по адресу:
Секретариат соревнования располагается по адресу: г.Челябинск , пр.Победы 292, тел/факс: (3512)-424572, 952839 , сот. 89222326688, E-mail: hockey68@ural-offroad.ru hockey68@list.ru
|
Заявка
на участие в
III этапе
чемпионата
России 2004
года по
трофи-рейдам
|
Зачетная
группа
|
Стартовый
№
|
|
|
|
|
Участник
(Заявитель)
|
|
Наименование:
|
|
|
Лицензия
(ФИА, РАФ)
|
|
|
Страна
|
|
|
Индекс
|
|
|
Город
|
|
|
Улица
|
|
|
Дом
|
|
|
Квартира
|
|
|
(код)
Телефон
|
|
|
№
спортивного
технического
паспорта:
|
|
|
Группа/класс
|
|
|
Модель
|
|
|
Подготовка
автомобиля
(Международная
регистрация/Действующие
КиТТ)
|
|
|
Согласие
на
размещение
рекламы (да/нет)
|
|
|
|
1-й
ВОДИТЕЛЬ
|
2-й
ВОДИТЕЛЬ
|
|
Фамилия
|
проверка
|
|
|
Имя
|
|
|
|
Дата
рождения (дд.мм.гггг)
|
|
|
|
Гражданство
|
|
|
|
Контактный
адрес (индекс,
страна,
город, улица,
дом, кв.)
|
|
|
|
Контактный
(код)
телефон
|
|
|
|
Спортивное
звание,
разряд
|
|
|
|
Лицензия
водителя (ФИА,
РАФ)
|
|
|
|
Подпись:
|
___________________
|
___________________
|
|
|
Первый
водитель
(Фамилия,
Имя)
|
Подпись:
|
Название
команды (Клуба,
Участника,
первичной
организации
РАФ)
|
Стартовый
номер
|
|
1
|
проверка
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
Нижеподписавшийся
признает
положения
нормативных
документов
РАФ и
обязуется
строго
соблюдать их.
Подтверждается,
что данные,
указанные в
заявке,
правильные и
заявленный
автомобиль
соответствует
требованиям
Приложения J
МСК ФИА (КиТТ).
ФИО
представителя
_______________________
Подпись
заявителя
________________________
|
