|
Скачать
в формате MS Exel 
| ! заявку заполнять печатными буквами
разборчиво ! |
| 6-й этап Чемпионата
России 2004г. |
зачетная группа |
бортовой № |
СТАРТОВЫЙ |
5-й этап
Открытого Чемпионата Урала 2004г. |
|
|
|
|
ВЗНОС |
| |
|
|
|
|
| по внедорожным рейдам |
|
|
|
|
|
| "ЗАХА - 2004" |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ |
|
| УЧАСТНИК
(ЗАЯВИТЕЛЬ) |
АВТОМОБИЛЬ |
|
| Наименование: |
|
|
№ спортивного технического паспорта |
|
| если член экипажа, то
писать "Первый водитель" |
КОНТРОЛЕР |
| Лицензия (ФИА, РАФ) |
Группа, класс |
|
| Адрес |
Индекс |
Страна |
|
Модель |
|
| |
|
|
|
|
| |
Город |
|
|
Полготовка |
Международная |
Действующие |
|
| |
|
|
|
автомобиля |
регистрация |
КиТТ |
|
| |
ул. |
д. |
кв. |
(ненужное |
|
|
|
ВРАЧ |
| |
|
|
|
зачеркнуть) |
|
|
|
|
| (код) Телефон: |
|
|
|
Согласие на размещение |
ДА |
НЕТ |
|
|
|
|
|
рекламы |
|
| ПЕРВЫЙ ВОДИТЕЛЬ |
ВТОРОЙ ВОДИТЕЛЬ |
|
| Фамилия |
|
|
Фамилия |
|
|
|
|
| Имя |
|
|
|
Имя |
|
|
|
СТРАХОВКА |
| Гражданство |
|
|
Гражданство |
|
|
|
|
| дата месяц год рожд. |
Спорт. звание |
дата месяц год рожд. |
Спорт. звание |
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Адрес |
Индекс |
Страна |
|
Адрес |
Индекс |
Страна |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Город |
|
|
|
Город |
|
|
|
| |
ул. |
д. |
кв. |
|
ул. |
д. |
кв. |
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
ТБ |
| e-mail |
|
|
|
e-mail |
|
|
|
|
| (код) Телефон: |
|
|
(код) Телефон: |
|
|
|
| спутниковый тел. |
|
|
|
спутниковый тел. |
|
|
|
|
| Лицензия водителя (ФИА, РАФ) |
Лицензия
водителя (ФИА, РАФ) |
|
|
| Подпись |
|
|
Подпись |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
Время
прохождения
административных проверок и ТК 21.09 |
с 11 00
до 13 00 |
с 13 00
до 15 00 |
с 15 00
до 17 00 |
с 17 00
до 19 00 |
|
| изготовить
наклейки фамилий водителей и флагов |
ДА |
НЕТ |
|
| АВТОМОБИЛЬ |
Модель |
|
Гос. номер |
|
Бортовой № |
|
| СЕРВИСА |
|
|
|
|
|
|
ТЕХ. |
| Нижеподписавшийся признает нормативные положения документов РАФ и
обязуется соблюдать их. |
КОМИССИЯ |
| Подтверждается, что данные, указанные в заявке правильные и
заявленный автомобиль |
|
| соответствует требованиям Приложения "J" МСК ФИА (КиТТ). |
|
|
|
| ФИО представителя |
______________________________________________________________ |
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Подпись заявителя |
______________________ |
____________________________ |
(фамилия) |
|
| ! заявку заполнять
печатными буквами разборчиво ! |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заявочную форму необходимо:
или распечатать, заполнить и отправить факсом по телефону
+7 (3512) 900252
или распечатать, заполнить и выслать почтой по адресу:
454000, г. Челябинск, Комсомольский пр-т, д 14. "УАЗ АТО", Секретариат
ЗАХА.
или
скачать в формате Exel, заполнить и отправить заполненный файл по адресу
zaxa@off-road74.ru
|
