ЗАЯВКА НА АККРЕДИТАЦИЮ

1. Наименование средства массовой информации

2. Номер и дата выдачи лицензии на осуществление соответствующей деятельности, наименование органа, выдавшего лицензию

3. Местонахождение средства массовой информации

4. Телефон, адрес электронной почты редакции

5. Форма собственности (государственная/муниципальная/частная) ненужное вычеркнуть.

6. Фамилия, Имя, Отчество Главного редактора, контактный телефон

7. Фамилии, Имена Отчества аккредитуемых журналистов

8. Должности аккредитуемых журналистов

9. Контактные телефоны аккредитуемых журналистов

Верность данных, изложенных в настоящей заявке, подтверждаю:

Главный редактор

М.П.

Заполняется АНО "ИКС-БАЗА"
Решение об аккредитации:

Директор АНО "ИКС-БАЗА" Д.М. Раенко

Версия для печати

Заявочную форму необходимо:

или распечатать, заполнить и выслать почтой по адресу: 454000, г. Челябинск, Комсомольский пр-т, д 14. "УАЗ АТО", Секретариат ЗАХА.

или распечатать, заполнить и отправить факсом по телефону +7 (3512) 900252

или скачать в формате MS Word, заполнить и отправить заполненный файл по адресу zaxa@off-road74.ru

В случае отправки заявки электронной почтой или факсом, журналисту, прибывшему на соревнования, необходимо иметь при себе оригинал заявки и сдать ее в секретариат.