Джип-спринты • Заявка на участие • «Ледовый прорыв»
|
Джип-спринты • Заявка на участие • «Ледовый прорыв» |
|
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ |
||
|
Участник (Заявитель): |
||
|
Представитель Участника: |
||
|
Страна: Россия |
Адрес |
|
|
E-Mail: |
Телефон: |
Факс: |
|
|
1-й Водитель |
2-й Водитель |
|
Фамилия |
|
|
|
Имя |
|
|
|
Дата рождения |
|
|
|
Пол (муж./жен.) |
|
|
|
Гражданство |
|
|
|
Контактный адрес |
|
|
|
Контактный телефон/факс |
|
|
|
|
|
|
|
Лицо для контактов в случае аварии (ФИО, Адрес, тел.) |
|
|
|
Спортивное звание, разряд |
|
|
|
Категория и № водительского удостоверения |
|
|
|
Паспорт(№, дата выдачи) |
|
|
|
Страховой полис (№, сумма, компания) |
|
|
|
Категория и № лицензии водителя |
|
|
|
Подписи водителей |
|
|
|
Подпись участника (с обязательной расшифровкой) |
|
|
|
АВТОМОБИЛЬ |
||
|
ФИО владельца, адрес |
|
|
|
Марка//модель |
|
|
|
Гос. номерной знак |
|
|
|
Год выпуска |
|
|
